原著：vins

編修：凌旺業、張詔程、顏慕庸 (2018/08)

(Ref: PK/PD of drugs prescribing information/NEJM/UpToDate)

GPC： 雙 S, Enterococcus

GPB： Listeria, Bacillus, Clostridium, Corynebacterium (白喉桿菌), Lactobacillus, Nocardia, Actinomyces

GNC： Neisseria spp.

GNB： 腸內桿菌科 (E.coli, KP, Proteus, Samonella, Shigella), H.Influenza, H. pylori, Leigionella, Pseudomonas

* PEcK=Proteus, E.coli, Klebsiella  *HBEN= H.Influenzae, Branhamela catarrhalis, Enterobactar, Neisseria *PsA=Pseudomonas aeruginosa

動力學

代表抗生素

說明

需要減量時

Concentration dependent

Aminoglycoside、Quinolone

具有 post-antibiotics effect，故可以 once daily 給藥。

降低每次給藥的劑量

Time dependent

絕大多數抗生素

抗生素超過 MIC 的時間與其效果成正比。

拉長給藥間距

[ Penicillin ]

Name

說明

Dosage

GFR > 50

50 > GFR > 10

GFR < 10

Penicillin-G Benzathine

Group A Streptococcus

Syphilis

1. IE: 300 萬 IV*Q4H、Meningitis：400萬 IV*Q4H。

2. Pharyngitis: 120 萬 IM*single dose

3. Syphilis：240 萬，一週一次。視期別決定打 1 或 3 次。

Oxacillin

1. Staphylococcus ➔ Cellulitis 的首選

2. 替代口服：Dicloxacillin 500mg Q6H

1. Cellulitis：1g*Q6H; sepsemia：2g*Q6H

2. Osteomyelitis、IE、腦膜炎：2g*Q4H

Ampicillin

Streptococcus+ Listeria (Ampicillin 較強) + Enterococcus

2g * Q6H

2g * Q12H

2g * Q24H

Amoxicillin

500mg*Q8H

500mg * Q12H

500mg* Q24H

♠ 最早發現的 Penicillin 只能 cover streptococcus，為了治療另一個傷口感染常見的 Staphylococcus，而發展出 Oxacillin，但是這兩個都只對雙 S 中的一種較有效，Ampicillin 和 Amoxicillin 相較 Penicillin 多了 amino group，在當時對於 coli 有效果 (但現今皆已出現抗性)，對於 G(+) 仍以 cover streptococcus 為主，臨床上想要雙 S 皆 cover 到還是建議選用 cefalosporin 或 Penicillin/β-lactamase。

♠ 新生兒常打 Ampicillin + Gentamycin for 經過產道時可能發生之細菌感染。產婦因免疫下降可能有：（1）Group B streptococcus （2）Coli（3）Listeria。Gentamycin 是 for E.Coli 的，對於 GBS 用 penicillin 就可以了，改用 Ampicillin 的原因就是 for Listeria。

♠ 口服同劑量之 Amoxicillin (吸收率 90%) 相較於 Ampicillin (40%)可有 2~2.5 倍之血清濃度，所以口服請選 Amoxicillin。

[ Penicillin類結合 β-lactamase ]

Name

說明

Dosage

GFR > 50

50 > GFR > 10

GFR < 10

Unasyn =

Ampicillin + Sulbactam

CAP, COPD w/ AE, AOM, Sinusitis, UTI, 腹內/骨盆腔感染

1# * BID-QID

1.5 g~3 g * Q6H

1.5 g~3 g * Q8H

1.5 g~3 g * Q24H

Augmentin =

Amoxicillin + Clavulanate

1. 同 Unasyn 且抗厭氧更強

2. Aspiration pneumonia

1# * BIDAC

1.2 g * Q8H

1.2 g * Q12H

1.2 g * Q24H

Tazocin =

Piperacillin + Tazobactam

可 Cover PsA！

4.5 g * Q8H

4.5 g * Q12H

4.5 g * Q12H

♠ 加上 β-lactamase 後，恢復 (不是變強) 原有的 G(+) 殺菌能力(對雙 S 皆可)，對  G(-) 的效果也加強了，還意外出現抗厭氧菌的功能。

♠ β-lactam： Piperacillin> Amoxicillin = Ampicillin; β-lactamase： Tazobactam= Clavulanate> Sulbactam (僅前者 1/10) 。

♠ Unasyn 因 sulbactam 還可治療 MDRAB (對至少三種抗生素類別有抗藥性)，可給到 3gm Q4H (或單用 sulbactam 1gm Q4H)。

♥ 目前用於治療 MDRAB 的藥物：sulbactam、colistin 及 tigecycline，當還未出現 carbapenems resistance 時可與 carbapenem 合併治療。

♠  β-lactam 相關名詞解釋

♥ 具 β-lactam ring 稱之，包含 Penicillins，Cephalosporins，Monobactams，Carbapenems，當細菌具有 β-lactamase 即具有抗藥性。

♥ Sensitivity對Ampicillin有抗性時即為narrow-spectrum β-lactamase，常見菌包含 aureus, E. coli, Proteus, K. pneumonia (100% 有) , H. influenzae, M. catarrhalis, B. fragilis。

♥ Narrow-spectrum β-lactamase 無法分解 extended-spectrum cephalosporins (2nd 以上)，能分解即稱 extended-spectrum β-lactamase (ESBL)。

♥  Ling’s 不負責任心得：因現在都沒在做 DDST 等證實 ESBL 的測試，臨床上只要 sensitivity 出現一種 3rd cephalosporin 為 R 即懷疑之，常見菌種為 PEcK，in vitro 可能會有 Cephamycins，Penicillin/ β-lactamase，其他 3rd or 4th cephalosporins 出現 S，除非為中度以下感染否則請不要任意嘗試，可能誘發穩定型 Amp-C β-lactamase 產生，這時可用 non- β-lactamase 類或 Carbapenem，例外：aMIC≤8 可以試 full dose Cefepime b 無論 in vitro sensitivity 報告結果 Tazocin 皆可治癒 ESBL cystitis (因 urinary tract 濃度高)。

♠  Penicillin skin test：無過敏史 (IgE type I reaction) 可不做，有但症狀輕微可做 (NPV97~99%)，有嚴重症狀請勿選用。

♥  雖然 cross reactivity to Cephalosporin 小於 10% (mean 0.1~2%)，但有 Penicillin 過敏史者一樣要做 PST (不需特地用 Cephalosporin 做 skin test)。

♥  Cross reactivity between cephalosporin generations 因支鏈差異很大，即使 1st、2nd 過敏，跨到 3rd 以上的機率幾乎是 0%。

[ Cephalosporin ]

Name

說明

Dosage

CrCl>50

50>CrCl>10

CrCl 400 Q8H (針對 P. aeruginosa 或嚴重感染)

PO：500mg Q12H -> 750 Q12H (針對 P. aeruginosa 或嚴重感染)

if GFR50)

750mg QOD, PO/IV (GFR Lev >> Cip；針對 G(-) 如 P. aeruginosa：Mox < Lev < Cip。

♠  針對 atypical pathogen：Mox > Lev >> Cip；針對厭氧菌：只有 Mox 可以。

※ atypical pathogens：就是不能被 gram stain 染的細菌們，如 Mycoplasma、Chlamydia、Ricketssia。

※基於目前GNB的抗藥性，盡量不要單用Quinolone來治療GNB感染(尤其是PsA)，盡量使用β-lactams。

※ Ray’s 不負責任意見：不管是 Levofloxacin 或 Moxifloxacin 都是用來治療社區型肺炎很好的抗生素，療效顯著而且給藥簡單。但考量到 FQ 是針對 TB 的重要二線用藥，再加上台灣算是 TB 的高盛行率國家，所以小編建議針對 CAP 的病人，除非在臨床症狀和 CxR 上你很有把握這不是 TB，不然最好節制 FQ 的使用；或者在用 FQ 治療的同時，不但要幫病人留痰送檢 TB，更要時時留心病人的症狀跟 CxR 有沒有潛在 TB 的可能。

※  Ian’s comment: 短期使用這些藥物應不會增加 TB 抗藥性。[Ref: Antimicrob Agents Chemother. 2016 Jul; 60(7): 4005–4012. and many other studies.]

♠  口服吸收率超高！但容易被陽離子如 Al, Fe, Mg, Ca 等干擾吸收，所以得避免跟含前述陽離子的制酸劑或食物一起服用，飯前空腹吃最好！

♠  穿透力絕佳！可過攝護腺 (chronic prostatitis 的首選)；可過細胞膜 (可殺胞內菌，故針對 atypical pneumonia、salmonella infection 和 rickettesial infection 效果佳)；不通過血腦障壁 (不能用來打 CNS infection)。

♠  懷疑 TB 感染者不可用 Quinolone 類的抗生素。

♠  使用 Quinolone 要小心 QT prolong (已有 QT prolong 者禁用)。

[ Macrolide ] 抑制 50S。孕婦禁用

Erythromycin

幾乎完全被下面兩個New Macrolides取代了@@

Clarithromycin

H. pylori 的三合一 (PPI + Clarithro + Amoxici)

500mg PO Q12H (GFR > 30)

250mg PO Q12H (GFR >30)

Azithromycin

1. 不經 CYP450 代謝，故藥物交互作用較其它Macrolide少

2. 針對H. Influenzae, Leginella, Chlamydia都最強的Macrolide

For atypical pneumonia

➔ 500mg PO QD*3 days

For Legionnaire’s disease

➔ 500mg PO QD*7 days

♠  幾乎是為 atypical pathogen 而生的抗生素呀！

※ 在針對 atypical pneumonia 上，Quinolone 相比 Macrolide 能更有效地縮短住院天數！

♠  Erythromycin 跟 Clarithromycin 會干擾 CYP450 代謝，乃至引起 QTc prolong 甚至 torsades de pointes @@

♠  針對 Non-comorbidity CAP，如果沒 COPD/Asthma，3 個月內也沒用過抗生素的話，可考慮用 New Macrolides 在門診治療。

 [ Carbapenem ]

說明

CrCl > 50

50 > CrCl > 10

CrCl < 10

Meropenem

1. 針對 HAP、懷疑 Pseudomonas 或 AB 菌感染

2. 懷疑嚴重感染或 CNS 感染->右列劑量通通double！加好加滿！

1gm Q8H

1gm Q12H

0.5gm QD

Imipenem (Tienam)

0.5gm Q6H

0.5gm Q8H

0.25gm Q12H

Ertapenem

不要把它當嚴重感染的經驗性抗生素來用！(因為不殺 Pseudomonas)

1gm QD (CrCl > 30)

0.5gm QD (CrCl < 30)

♠  魔王級的抗生素，對大部分的 G(+)、G(-)、厭氧都有效，罩門是 MRSA、Enterococcus (E. faecium) 和 Stenotrophomonas maltophilia。

※ 反過來說，在培養報告上看到 S. maltophilia 代表這個病人可能 Carbapenem 打太久了！！！

♠  針對 ESBL 或是懷疑嚴重 GNB 感染症的首選抗生素。But！唯一對 PsA 和 AB 菌都無效的 Carbapenem 類抗生素是 Ertapenem。

♠  Meropenem 建議 IV drip > 3hr；Tienam 建議 1gm：drip > 2hr / 0.5gm：drip > 1hr (特別是有 PsA 和 AB 菌感染時)。

♠  Seizure rate 排序：Meropenem < Ertapenem < Imipenem (故若 CNS 感染或 NS 的病人，建議優先使用 Meropenem)。

※ 雖然 Carbapenem 也是 β-lactams，但和其他 β-lactams 的共同過敏反應率不高；尤其 Meropenem 幾乎不會，偉哉 Meropenem！

[ TMP/SMX]  Trimethoprim/sulfamethoxazole ➔ 80mg ： 400mg = Bactar, 與 PABA 競爭

Baktar =80mgTMP + 400mgSMX

1. 對骨頭、前列腺、CNS 穿透力佳，曾經的 UTI 首選

2. 對 PJP (Pneumocystis jiroveci pneumonia) 和 Nocardiosis 仍是首選用藥

♠  是個要小心過敏的藥。可能會有 cholestasis、bone marrow suppression 和 hyperkalemia 等副作用。

♠  對一些名字特別長的怪菌有效，例如 Stenotrophomonas maltophilia (一種多重抗藥性的院內菌，只對 Levofloxacin 和 TMP/SMX 有效)。

[ Aminoglycoside ]

Name

說明

Dosage 

CrC l >  60

60 > CrCl >  40

40 >  CrCl >  20

CrCl < 20

Amikacin (Amikin)

最不易產生抗藥菌株；TB 二線藥

15-20 mg/kg QD

Q36H

QOD

改傳統給藥 (記得要給loading dose) 或達 trough 後給

Steptomycin

TB 一線藥；耳毒性最大

Gentamicin

適合與 β-lactams 合併

5-7 mg/kg QD

Q36H

QOD

Tobramycin

對 PsA 殺菌力最強

Isepamicin (Exacin)

對 lung 穿透力稍好

8 mg/kg QD

Q36H

QOD

♠  主咖 G(-)，特別是 Enterobacteriaceae 和 PsA，不咖厭氧，在有抗藥性的感染常需併用其他抗生素，如與 β-lactam 產生協同效應，可增加殺 G(+) 效果。

♠  為治療 Mycobacterial infection 選擇之一：Streptomycin, Amikacin 可用於 TB；Amikacin 可用於 MAI (Mycobacterium avium intracellulare)。

♠  不適合之感染：meningitis (不能過 BBB)、IAI、BTI (濃度只有血清 1/3)、pneumonia (對 lung 的穿透力很差，痰液濃度只有血清 1/4)、abcess。

♠  少用，好處是便宜、少抗藥性、少發生偽膜性大腸炎；壞處是腎毒性 (最常見，7- 10 天後產生 non-oligouria AKI)、耳毒性 (不可逆)、Neuromuscular paralysis (最危險，以 IV drip>1 hr 預防，Ca gluconate 和 neostigmine 治療)。

♠  為降低腎毒性改用 QD 給藥(高 peak 低 trough)，例外：AKI or CKD stage IV 以上、Ascites、燒燙傷面積 > 20%、孕婦因 volume distribution 不宜用 QD 給藥，synergic dosing依 不同感染有不同給藥方式，在此不贅述。

♠  Peak & trough：QD給藥不須測 peak (一定夠)，trough 目標 Gentamicin & Tobramycin < 1 μg/mL; Amikacin < 5 μg/mL，達標後才給下一個 dose。

[ Tetracycline ] 抑制 30S, 禁用於孕婦, 哺乳者, 兒童  治 Rickettsia (scrub typhus, Q fever), Lyme disease, Chlamydia, Mycoplasma, Brucella

Name

說明

Dosage

Tetracycline

青春痘 (Propionibacterium acnes), 為梅毒抗生素的第 2 選擇。受食物 (Mg, Al, Fe, Ca) 影響很大

250-500mg*Q6H

Minocycline

氣胸病患 pleurodesis 用藥，我們醫院只有口服劑型

200mg Q12H*3days then 100mg*Q12H

Doxycycline

(1) 受食物影響較小，目前治青春痘較常用它 (2) 預防Malaria (3) 腎差不調劑量

200mg Q12H*3days then 100mg*Q12H

Tigecycline

Tetracycline 的衍生物， glycylcycline 類

咖G(+)(-) 厭氧 (MRSA、VRE、MDRAB)，不咖 PsA、Proteus 和 Providencia

組織、傷口濃度高 (IAI, wound infection)，不適合 UTI, bacteremia, CNS infection

2010 FDA: increase mortality rates (although not significantly so) for each individual indication, which was greatest for ventilator-associated pneumonia

Loading：100mg in 250ml N/S IV drip>1hr

Maintain：50mg Q12H

[ Glycopeptide] 劑量的給法太複雜了@@，以下是最常見的劑量，其它請大家自己去查熱病或 UpToDate：)

Vancomycin

1. 針對 β-lactams 無效的 G(+) 感染 (ex：MRSA、ARE)

2. 可治療 endocarditis 或用作置換瓣膜時的預防性抗生素

3. 會用作需植入醫材的外科手術預防性抗生素 (怕 MRSA 或 CoNS 感染)

1gm IV Q12H (通常)；1.5gm Q12H 或 1gm Q8H (嚴重感染)

Teicoplanin

600mg Q12H 打三劑，之後再用 400mg QD (嚴重可用 800mg)

♠  兩者抗菌範圍類似，都只對 G(+) 有效。針對  aureus：Vancomycin > Teicoplanin；針對 enterococcus：Teicoplanin > Vancomycin。

♠  打 Vancomycin 3 天後，要抽 Peak 和 Trough。Peak 的抽血時間點是給藥後 1 小時抽血；Trough 則是在下次給藥前 30 分鐘抽血。Trough 是用來看藥物夠不夠濃，標準在 15-20 之間，不夠要往上調；Peak 則是監測毒性，標準是 30-40，太多要調降。

♠  Vancomycin 必須要 IV drip 至少大於 1 小時 (500mg：1 小時、1gm：2 小時)，否則易因輸注速度過快產生 Red Man Syndrome，雖然這不是過敏，但治療方式也是給 anti-histamine。

※Ray’s 不負責任意見：理論上，產生 red man syndrome 的病人，把輸注速度降低後可以繼續使用 Vancomycin，或是換成結構類似的 Teicoplanin 繼續治療。但小編治療過病人後發現，我看到的紅疹說不定不是 red man syndrome 而是真的 allergy 呀！所以小編還是良心建議看到使用 Vancomycin 的病人起紅疹，不要鐵齒，還是換成 Linezolid 或是 Daptomycin 等後線抗生素卡實在。

♠  Vancomycin 的副作用包括腎毒性、耳毒性和 neutropenia、thrombocytopenia、eosinophilia 甚至 DRESS。Teicoplanin 也會，但相對少一點。

♠  Teicoplanin 的缺點相對 Vancomycin 是：比較貴、不能過 BBB、要打 3 個 loading dose才能達到合適的血清濃度，有時候會太慢。

[ 抗厭氧菌 ]

Clindamycin

咖橫膈上厭氧菌 (peptostreptococcus )、G(+)

450mg*Q6

Metronidazole

咖橫膈下厭氧菌 (Bacteroides fragilis)、偽膜性大腸炎 (C. difficile)

咖寄生蟲 (Giardia, Amoeba, Trichomonas vaginalis)

500mg*Q6

500mg*Q8

♠  偽膜性結腸炎 (pseudomembrane colitis) 又稱為 antibiotic-associated colitis 或 difficult-associated colitis (但不甚精確, 並非所有的 antibiotic-associated colitis 都是 C. difficle 造成)，一線處理方法為停止抗生素並加上 Metronidazole 500mg PO TID 10-14 days，中度可選用 Vancomycin 125mg PO QID 10-14 days (現在只能針劑拆開泡水喝)，重度 (有併發症) 時請用 IV Metronidazole 和PO Vancomycin 治療 (Vancomycin 一定要口服)。

[ Others ]

Linezolid

1. 專殺多重抗藥性的 G(+)，可說是專門為了 MRSA 和 VRE 而生的抗生素

2. 通常作為 Vancomycin 治療 MRSA 失敗的二線用藥

600mg IV Q12H

Daptomycin

抗菌範圍類似 Linezolid，也是專殺多重抗藥性的 G (+)，不能治療 pneumonia

4 mg/kg/dose*QD

Colistin

1. 專殺多重抗藥性的 G (-)

2.5-5 mg/kg/day (分成 2-4 次)

♠  大部分抗生素是作用在細胞壁上，所以不會攻擊正常細胞。但 Daptomycin 跟 Colistin 是作用在細胞膜上，副作用較大，為最後線用藥。

♠  若是痰液培養出 MDRAB，可開 Colistin 給病人吸：1vial（2MU）in H/S 2mL, INHL, Q12h。IV 給藥，若腎差需調整劑量，吸的話就不用調。

♠  對於 CR-GNB，colistin 合併其他抗生素治療並不優於單獨使用；延長間隔給予高劑量 colistin (loadingdose：9MU；maintenance dose：5 MU Q12H) 似乎有較好的臨床效益且腎毒性較低。

[ LingWang 和 Ray 的不負責抗生素選 ]

疾病

菌種

抗生素

CAP

G(+), atypical pathogen

Unasyn + Clarithromycin

HAP/VAP

GNB (一定要 cover PsA) + S. aureus (院內感染的話 MRSA 的機率比 MSSA 更大)

1. Tazocin

2. IDSA 建議：1ST Anti-PsA β-lactams (必開) + 2nd Anti-PsA non β-lactams (嚴重的話再開) +/- Anti-MRSA (看各醫院的經驗性細菌培養狀況) ➔ Ex：Tazocin+ Levofloxacin+ Vancomycin

3. 可參考站內文章: 院內肺炎與呼吸器相關肺炎 – Hospital-acquired Pneumonia and Ventilator-associated Pneumonia

Aspiration pneumonia

院外

厭氧菌 + G (+)，但不能排除是  CAP

Unasyn+ Clarithromycin

院內

跟院外一樣 + HAP 的菌

Tazocin

Cellulitis

1. 最常見：S. aureus, Streptococci

2. 有壞死組織時需cover厭氧菌

3. TOCC和感染位置才是最重要的！

1. Oxacillin (專打 Staphylococcus)，打 2 天沒效，再換 Vancomycin

2. 也可以一開始就直接打 Unasyn/Augmentin (相比 oxacillin，多 cover 到 Streptococci)

UTI

1.      G(-)，1st：E. coli

2.      院內 UTI 需考慮 PsA

1. Cefazolin，打兩天沒效再換 Ciprofloxacin/Levofloxacin 或 3rd 以上 Cefa

2. 院內感染的 UTI 必須 cover PsA，建議直接 Anti-PsA β-lactams 或 FQ

Intra-abdomen infection

G (-) 和厭氧菌為主，但 G (+) 也要咖到

Ceftriazone+ Metronidazole 或 Flomoxef

Neutropenic fever

1. 一定要 cover 到 G(-) 的 PsA

2. 有管路的話需考慮 MRSA，治療 4~7天後仍發燒要想到可能是黴菌感染

3. 病情嚴重的話就以上全部都用

1. Anti-PsA β-lactams (eg：Tazocin or Cefepime，沒有 Ceftazidime，嚴重的話可考慮直上 Carbapenem)

2. MRSA 的話用 Vancomycin/Teicoplanin；懷疑黴菌的話用Fluconazole

♠  任何形式的感染若是院內感染，一定要 cover 到 GNB 中的 PsA

♠  常用的 Anti-PsA：Ceftazidime、Cefepime、Meropenem、Imipenem、Ciprofloxacin、Levofloxacin

♠  Na 含量較高的 Abx：Ampicillin, Unasyn, Tazocin, Cefuroxime